CIRUGÍA REFRACTIVA

Es una subespecialidad de la oftalmología que engloba diferentes tipos de procedimientos quirúrgicos (incisionales, fotoablativos y lenticulares) que producen la corrección de los defectos de refracción del ojo humano.

EVALUACIÓN PRE-OPERATORIA

Considerando el hecho de que se trata de un procedimiento electivo, la selección del paciente que será sometido a cirugía refractiva es de fundamental importancia.

Historia clínica

Los pacientes serán sometidos a un interrogatorio exhaustivo para determinar si cumplen con los requisitos necesarios para recibir el tratamiento. A continuación, se detallan los factores que deben considerarse en la historia clínica con el paciente:

• Edad
• Tipo de ametropía, grado y la estabilidad de la misma
• Uso previo de lentes de contacto (blandas o rígidas, forma de uso).
• Medicación en uso: anticonceptivos orales, isoretinoin
• Ocupación o trabajo
• Antecedentes de infecciones corneales (queratitis herpética), cirugía corneal previa, trauma  ocular previo
• Antecedentes patológicos personales: diabetes mellitus, colagenopatías, procesos inflamatorios  o inmunoalérgicos, e infecciones sistémicas (HIV, hepatitis)
• Antecedentes oftalmológicos familiares: queratocono

Examen oftalmológico

         El examen oftalmológico debe ser completo; los pacientes deben suspender el uso de lentes de contacto blandos por 15 días y los rígidos por un mes.

• Refracción con y sin cicloplejia. Esta exploración debe ser realizada de la manera más exacta posible ya que es de importancia superlativa para lograr la corrección deseada a través de los cálculos de programación del aparato de Excimer Láser. Es fundamental detectar la agudeza visual no corregida, la máxima agudeza visual corregida y el grado exacto de ametropía.
• Pupila: medición del tamaño pupilar que debe ser realizada en condiciones fotópicas y escotópicas, importante a la hora de calcular la zona óptica de tratamiento.
• Examen de la musculatura ocular: detecta cualquier alteración del equilibrio motor que puede ser descompensada por la cirugía, por lo que deberá ser tratada previamente.
• Paquimetría corneal: medida del grosor corneal central y periférico, de vital importancia para la selección del paciente y la cantidad de ametropía que pueda ser corregida.
• Topografía corneal: estudia la Queratometría y, además realiza un estudio cualitativo de la córnea. Permite detectar la presencia de irregularidades, asimetrías y otras alteraciones de la superficie corneal. Es el elemento más importante para la detección de queratocono, aún en sus fases más incipientes.
• Tomografía de córnea: realiza un estudio más detallado de la elevación y curvatura posterior de la córnea, detecta el espesor corneal en múltiples puntos y es un auxiliar invalorable en la detección temprana de ectasia de córnea.
• Aberrometría: detecta las aberraciones de bajo y alto orden del sistema óptico del ojo, con lo que es posible personalizar el patrón de ablación para cada paciente.
• Tensión ocular: descartará la existencia de hipertensión ocular o glaucoma.
• Fondo de ojo con oftalmoscopia indirecta es crucial en el examen de la retina central y periférica, permitiendo descartar desgarros, distrofias o agujeros que deben ser tratados antes de la cirugía.
• Examen de biomicroscopia: el estudio en la lámpara de hendidura proporciona información detallada fundamental para la cirugía.
• Exploración de la lágrima mediante el tiempo de ruptura de la película lagrimal y la tinción con fluoresceína con el fin de descartar el ojo seco
• El examen de la conjuntiva permitirá determinar la existencia de procesos cicatrizales y reacciones tisulares que indiquen infecciones o inflamaciones
• Un examen meticuloso de la córnea es de gran valor en el momento de la selección del paciente, puesto que es la estructura sobre la cual se aplicará la ablación. La exploración de la córnea debe descartar:

Ø  Epitelio: erosión corneal recurrente, distrofias de la membrana basal

Ø  Estroma: cicatrices, opacidades, adelgazamientos

Ø  Endotelio: distrofia de Fuchs, depósitos queráticos

Asesoramiento del paciente

Una parte fundamental para el éxito de la cirugía refractiva es la comunicación adecuada entre médico y paciente antes de decidir el tratamiento.

El especialista debe determinar cuáles son las expectativas reales del paciente y decidir si pueden ser alcanzadas con la cirugía. El oftalmólogo debe describir en detalle cuáles son las limitaciones y potenciales complicaciones del procedimiento.

El paciente debe ser consciente que se trata de una cirugía electiva en un órgano sensorial que busca mejorar su calidad de vida y que debe ser parte responsable en la decisión asumiendo los riesgos que podrían ocurrir.

Existen además otras opciones de cirugía refractiva diferentes al Excimer Láser, que deben ser discutidas con el paciente antes de tomar la decisión. Ante la menor duda en cuanto a las expectativas o actitud del paciente no es recomendable proceder al tratamiento.

MÉTODO LASIK  (CIRUGÍA OCULAR CON LÁSER

Es una técnica usada para corregir los grandes o pequeños defectos refractivos mediante alguna técnica quirúrgica, constituyó un sueño largamente anhelado en oftalmología. El doctor José Ignacio Barraquer, considerado el padre de la cirugía refractiva en el mundo, en el año 1949 publicó su primer escrito acerca de la posibilidad de la corrección de la miopía, mediante la modificación de la curvatura de la córnea.

Con los planteamientos iniciales del doctor Barraquer y continuando las experiencias del doctor Soto, quien en 1953 propuso la cirugía en la córnea con incisiones longitudinales, radiales y corneales para la corrección de la miopía, los rusos, Fyodorov y Krashnov le dieron forma definitiva a las queratotomías hacia el año 1969.

En 1977, el doctor Barraquer empezó a impartir los primeros cursos internacionales de la cirugía refractiva; participaron norteamericanos, europeos y japoneses. Ya en 1980, este oftalmólogo comienza a desarrollar la queratomileusis, pasando por la queratotomía hexagonal, epiqueratoplastia, queratoplastia lamelar automatizada, extracción del cristalino transparente, queratoplastia térmica y más recientemente la introducción de lentes epicristalinianos.

En estos momentos la técnica más utilizada para la corrección de la miopía es la queratomileusis in situ asistida por láser excimer o Lasik (láser insitu queratomileusis), técnica descrita en 1988 por Pallikaris y otros, la cual ha estimulado el interés de miles de oftalmólogos en todo el mundo, a pesar de los altos costos de compra y mantenimiento de los equipos necesarios para esta cirugía, que hacen su uso limitado en la mayoría de los países.

En Asia, el Instituto de Singapur y el Instituto de Oftalmología de la India, informan que la mayoría de los centros médicos de las grandes ciudades, ya tienen disponible la tecnología del láser excimer, aunque la queratotomía radiada aún es utilizada en las áreas rurales.2 En contradicción, otra nueva técnica invade al mundo desarrollado, el femtosegundo, con resultados muy positivos.

La técnica Lasik ha sido el procedimiento dominante por varios años, mucho antes de que fuera popular en EE. UU. Ha sido motivada por la apreciación, tanto del paciente como del cirujano, de la rehabilitación visual significativa rápida, brindada por el Lasik y comparada con los días que requería la cicatrización del defecto epitelial después de la queratectomía fototerapéutica.

Para la aplicación del Lasik, se toman en cuenta los mismos elementos que para otro procedimiento de la cirugía refractiva, solo que el rango de ametropía es mayor. Se incluye, como una limitación específica del Lasik, aquella córnea con espesor central inferior a 500.

Esta técnica ofrece varias ventajas sobre las demás. La recuperación posoperatoria es rápida (a las 4 o 6 h tiene 20/20 o 20/40), se logra una mayor exactitud en la corrección del defecto y no produce dolor, porque el lentículo contiene tanto la capa de Bowman como las terminaciones nerviosas del epitelio, que han sufrido muy poca alteración.

Se realiza de forma ambulatoria, sin bloqueo palpebral, se utiliza una cantidad mínima de anestésico tópico. Se tratan ambos ojos en la misma sesión. Un resultado refractivo normalmente es similar a la corrección del paciente con espejuelos, no superior.

Aunque se pueden ofrecer correcciones precisas y estables de los defectos refractivos. La refracción se estabiliza en un término de 6 semanas a 3 meses y existe la posibilidad de volver a realizar la técnica.

Son menores los procesos de apoptosis (muerte celular programada) que se desencadena después del Lasik, lo cual contribuye a que los pacientes operados gozan de mejor pronóstico y de disminución notable de las complicaciones. No obstante, al constituir el Lasik una técnica novedosa, fundamentalmente en Cuba, los resultados a largo plazo son limitados y se encuentran en investigación.

No se debe olvidar que la miopía no es solo un defecto refractivo, sino que existen características anatomo estructurales que favorecen las lesiones degenerativas y sus complicaciones, y su cirugía refractiva es útil en diferentes grados de miopía y a la vez opcional a otras formas de corrección quirúrgicas. Se decidió realizar este estudio con el objetivo de identificar resultados refractivos y complicaciones en pacientes miopes mediante Lasik.